تعلن شركة ولاء للتأمين عن توفر فرص وظيفية في مجال التأمين الطبي بمدينة الدمام والخبر، وذلك لشغل وظائف مسؤول مطالبات طبية ومسؤول الموافقات الطبية، ضمن فريق العمل المتخصص في إدارة المطالبات والموافقات الطبية والتأمين الصحي.
تستهدف الوظائف أصحاب الخبرة في مجال التأمين الطبي وإدارة المطالبات والموافقات المسبقة وإدارة الحالات الطبية، مع توفر المعرفة بالأنظمة واللوائح المنظمة لقطاع التأمين الصحي في المملكة العربية السعودية، إضافة إلى القدرة على التعامل مع أنظمة الترميز الطبي والمنصات التقنية ذات العلاقة.
الوظائف الشاغرة:
– مسؤول مطالبات طبية.
– مسؤول الموافقات الطبية.
أولاً:مسؤول مطالبات طبية
المسؤوليات الرئيسية:
معالجة المطالبات وتسويتها الطبية:
– مراجعة ومعالجة مطالبات العيادات الخارجية، وحالات التنويم، ومطالبات استرداد المصروفات.
– التحقق من المطالبات وفقاً للتغطية التأمينية والاستثناءات والحدود المنصوص عليها في وثائق التأمين.
– التأكد من اكتمال المستندات المطلوبة، بما في ذلك التقارير الطبية والفواتير والوصفات الطبية وملخصات الخروج من المستشفى.
– التحقق من الترميز الطبي، بما في ذلك ICD وSBS، والتأكد من توافق الرموز الطبية مع التشخيص والعلاج المقدم.
– تقييم الضرورة الطبية ومدى ملاءمة الخدمات الطبية المقدمة للمؤمن عليهم.
– رصد حالات الاستخدام المفرط للخدمات الطبية، وأخطاء الفوترة، والمطالبات المكررة، والترميز بأعلى من المستوى الفعلي Upcoding، وفصل الخدمات التي يجب أن تكون ضمن خدمة واحدة Unbundling، والرسوم المبالغ فيها، بالإضافة إلى مؤشرات إساءة الاستخدام أو الاحتيال.
الالتزام بسياسات التأمين:
– الالتزام بالسياسات الداخلية وإجراءات التشغيل القياسية SOPs والمتطلبات التنظيمية الخاصة بقطاع التأمين الصحي في المملكة العربية السعودية.
– تطبيق شروط العقود واتفاقيات شبكة مقدمي الخدمة والتعرفة الطبية ونسب التحمل والخصومات.
ضبط التكاليف وتحسينها:
– دعم المبادرات الخاصة بالحد من التكاليف الطبية وتحسين كفاءة الإنفاق.
– إجراء مراجعات تفصيلية للمطالبات ذات القيمة المالية المرتفعة والتفاوض على التسويات عند الحاجة.
التواصل والتنسيق:
– التواصل مع مقدمي الرعاية الصحية للحصول على المعلومات الطبية الناقصة أو غير الواضحة من خلال فريق MCU.
– التنسيق مع فريق الموافقات الطبية عند الحاجة.
– الرد على الاستفسارات الداخلية الواردة من خدمة العملاء وشبكة مقدمي الرعاية الطبية والشكاوى والإدارة المالية.
إدارة مدة إنجاز المطالبات TAT
– معالجة المطالبات ضمن المدد الزمنية المحددة في اتفاقيات مستوى الخدمة SLA.
– إعطاء الأولوية للمطالبات العاجلة أو ذات القيمة المالية المرتفعة.
– المحافظة على معايير الإنتاجية والجودة المحددة.
مكافحة الاحتيال والهدر وإساءة الاستخدام FWA
– تحديد المطالبات المشبوهة وتصعيدها وفقاً للإجراءات المعتمدة.
– دعم عمليات التحقيق من خلال تقديم الرؤى والملاحظات الطبية اللازمة.
المؤهلات التعليمية:
– درجة البكالوريوس في الطب أو طب الأسنان أو ما يعادلها.
الخبرة:
– خبرة من سنة إلى 3 سنوات في مجال التأمين الطبي.
– معرفة بالأنظمة التنظيمية وسوق التأمين الطبي في المملكة العربية السعودية.
– خبرة في معالجة المطالبات الطبية والتدقيق عليها.
المهارات والصفات الشخصية:
المهارات التحليلية واتخاذ القرار:
– القدرة على التقييم النقدي للطلبات الطبية واتخاذ قرارات طبية وفنية سليمة بناءً على الإرشادات المعتمدة.
– اهتمام قوي بالتفاصيل لضمان دقة التوثيق وإعداد التقارير.
المهارات التقنية:
– إجادة استخدام أنظمة إدارة المطالبات والأنظمة التقنية الصحية الأخرى.
– مهارات متقدمة في برامج Microsoft Office، وخاصة Word وExcel وPowerPoint، لإعداد التقارير والتوثيق.
إدارة الوقت:
– القدرة على التعامل مع أعداد كبيرة من المطالبات والطلبات بكفاءة دون التأثير على الجودة أو الالتزام بالأنظمة.
– الالتزام بالمواعيد النهائية لجميع المهام المكلف بها.
العمل الجماعي:
– القدرة على التعاون بفعالية مع الأطراف الداخلية والخارجية ذات العلاقة.
حل المشكلات:
– القدرة على حل مشكلات المطالبات الطبية بسرعة واحترافية ودقة.
المهارات المفضلة:
– فهم قوي لعمليات التسوية الطبية للمطالبات والمصطلحات الطبية ومطالبات التأمين.
– القدرة على اتخاذ قرارات دقيقة وفي الوقت المناسب بناءً على الإرشادات الطبية وأنظمة إدارة المطالبات.
– الاهتمام بالتفاصيل والمهارات التنظيمية القوية لضمان معالجة جميع المطالبات بكفاءة.
ثانياً: مسؤول الموافقات الطبية
مسؤول الموافقات الطبية المسبقة مسؤول عن تقييم ومعالجة طلبات الموافقة المسبقة على الخدمات الطبية، والتأكد من توافقها مع سياسات الشركة وإرشادات التأمين ومعايير الضرورة الطبية، بما يساهم في تقديم الخدمات الطبية بكفاءة لحاملي وثائق التأمين.
كما يتولى مسؤول الموافقات الطبية إدارة حالات التنويم للمرضى الداخليين، بهدف ضمان الاستخدام الفعال للموارد الطبية مع المحافظة على جودة عالية من الرعاية الطبية.
المسؤوليات الرئيسية:
الموافقات الطبية المسبقة:
– التحقق من أهلية أعضاء التأمين والتغطية التأمينية الخاصة بهم.
– تقييم طلبات الخدمات الطبية والفحوصات التشخيصية والعلاجات والإجراءات وحالات التنويم بالمستشفيات لتحديد مدى أهلية التغطية والتوافق مع شروط وثيقة التأمين.
– الموافقة على الطلبات أو رفضها بناءً على الضرورة الطبية وحدود التغطية والإرشادات المعتمدة.
– تقييم الحالات المرضية السابقة والتاريخ الطبي غير المصرح عنه بما يتوافق مع وثيقة مجلس الضمان الصحي الموحدة واللوائح التنفيذية لمجلس الضمان الصحي، وتطبيق استثناءات التغطية المناسبة عند الحاجة.
– إبلاغ مقدمي الرعاية الصحية وحاملي وثائق التأمين بقرارات الموافقة أو الرفض بشكل سريع ومهني.
– ضمان الالتزام بالمدد الزمنية المحددة لإنجاز طلبات الموافقة الطبية TAT.
– مراقبة معدلات استخدام الخدمات الطبية وتحديد المؤشرات المبكرة للاحتيال والهدر وإساءة الاستخدام FWA أو الأنماط المشبوهة، بما في ذلك السلوكيات المرتبطة بالاختيار العكسي.
إدارة الحالات:
– متابعة حالات التنويم للمرضى الداخليين لضمان الاستخدام المناسب للخدمات الطبية والالتزام بشروط وثيقة التأمين.
– التنسيق مع مقدمي الرعاية الصحية والمرضى والفرق الداخلية لتنظيم خطط الرعاية.
– ترتيب الحصول على رأي طبي ثانٍ Second Medical Opinion من أحد الاستشاريين المعتمدين في الحالات المختارة.
– ترتيب زيارة طبيب متنقل Roving Doctor لإجراء التقييم الميداني ومراجعة الحالات التي تستوفي المؤشرات المحددة والمتفق عليها.
– مراجعة خطط الخروج من المستشفى والاحتياجات الطبية بعد الخروج فيما يتعلق بالتغطية التأمينية.
التعامل مع البيانات:
– توثيق جميع قرارات الموافقات الطبية المسبقة وإدارة الحالات بدقة في نظام الشركة.
– الحفاظ على سرية السجلات الطبية والتأمينية وفقاً لسياسات الشركة والأنظمة القانونية.
المراسلات التجارية:
– إدارة استفسارات مقدمي الخدمات وشركات التأمين وحاملي وثائق التأمين المتعلقة بالموافقات الطبية.
– تقديم التوجيه الطبي لموظفي قسم المطالبات والرد على الاستفسارات المتعلقة بقرارات الموافقات الطبية ومبرراتها.
– المساعدة في حل المشكلات المصعّدة المتعلقة بالموافقات الطبية الواردة من خدمة العملاء.
إعداد التقارير:
– إعداد تقارير دورية عن أنشطة الموافقات الطبية المسبقة وحالات الموافقة والرفض للمراجعة الداخلية.
الالتزام والتواصل:
– متابعة المستجدات المتعلقة بالترميز الطبي ICD وCPT والتطورات الطبية ووثيقة مجلس الضمان الصحي الموحدة واللوائح التنفيذية والتعاميم والإرشادات ذات الصلة الصادرة عن هيئة التأمين IA.
– الحفاظ على سرية المعلومات والالتزام بجميع معايير قطاع التأمين الصحي، بما في ذلك HIPAA أو الأنظمة الإقليمية المماثلة.
متابعة الأداء:
– تحقيق أو تجاوز مؤشرات الأداء الرئيسية KPIs، مثل مدة إنجاز الطلبات TAT، ودقة الموافقات، ومعدل اكتشاف الحالات المرضية السابقة، وجودة مبررات الرفض، وكفاءة التعامل مع الحالات المصعّدة.
– المساهمة في تحقيق مستهدفات كفاءة التكلفة.
– توجيه الحالات إلى مقدمي الخدمات المعتمدين الأكثر كفاءة من حيث التكلفة، وتطبيق إطار الرأي الطبي الثاني SMO عندما يكون مناسباً من الناحيتين الطبية والمالية، بما يتوافق مع سياسة خفض التكاليف بالقسم.
خدمة العملاء:
– الرد على المكالمات الهاتفية الواردة المحالة إلى القسم وإجراء المكالمات الصادرة عند الحاجة لضمان تحقيق أعلى مستوى من رضا العملاء.
– الرد على استفسارات العملاء ذات الصلة عبر البريد الإلكتروني وغيرها من قنوات التواصل.
– تحديد وإدارة الشكاوى الواردة من العملاء والمجموعات المؤمّنة والجهات الدافعة ورفعها إلى الأطراف المعنية.
المؤهلات التعليمية:
– درجة البكالوريوس في الطب أو الصيدلة أو أحد التخصصات الصحية ذات الصلة.
– الحصول على شهادة في إدارة الرعاية الصحية أو التأمين يعد ميزة إضافية.
الخبرة:
– خبرة من سنتين إلى 5 سنوات في مجال الموافقات الطبية المسبقة أو معالجة المطالبات أو إدارة الحالات ضمن بيئة التأمين الصحي أو مقدمي الرعاية الصحية.
– معرفة بممارسات وسياسات ولوائح قطاع التأمين الصحي.
المهارات والصفات الشخصية:
المعرفة الطبية:
– إجادة فهم المصطلحات الطبية والفحوصات التشخيصية والإجراءات السريرية وبروتوكولات العلاج.
– معرفة بعمليات التأمين الصحي، بما في ذلك إجراءات الموافقات الطبية المسبقة وإرشادات التغطية.
– معرفة بأنظمة الترميز الطبي ICD وCPT.
المهارات التحليلية واتخاذ القرار:
– القدرة على التقييم النقدي للطلبات الطبية واتخاذ قرارات سليمة بشأن الموافقة بناءً على الإرشادات المعتمدة.
– اهتمام قوي بالتفاصيل لضمان دقة التوثيق وإعداد التقارير.
مهارات التواصل:
– مهارات ممتازة في التواصل الشفهي والكتابي للتعامل مع مقدمي الرعاية الصحية والمرضى والفرق الداخلية.
– إجادة اللغتين العربية والإنجليزية شرط أساسي نظراً لطبيعة التواصل مع مقدمي الخدمات والأعضاء في المملكة العربية السعودية.
المهارات التقنية:
– إجادة استخدام منصة نفيس NPHIES لتبادل المعلومات الصحية، وهي متطلب إلزامي.
– إجادة استخدام أنظمة إدارة علاقات العملاء CRM والأنظمة التقنية الصحية الأخرى.
– مهارات متقدمة في Microsoft Office، وخاصة Word وExcel وPowerPoint، لإعداد التقارير والتوثيق.
التركيز على العملاء:
– اتباع نهج يركز على المريض عند التعامل مع مهام الموافقات الطبية وإدارة الحالات.
– القدرة على التعامل مع المواقف الصعبة باحترافية وتعاطف.
إدارة الوقت:
– القدرة المثبتة على التعامل مع أعداد كبيرة من الطلبات بكفاءة دون التأثير على الجودة أو الالتزام بالأنظمة.
– الالتزام بالمواعيد النهائية لجميع المهام المكلف بها.
العمل الجماعي:
– التعاون بفعالية مع الأطراف الداخلية والخارجية ذات العلاقة.
حل المشكلات:
– القدرة على حل مشكلات الموافقات الطبية المسبقة بسرعة واحترافية ودقة.
موقع العمل:
– الدمام والخبر، المملكة العربية السعودية.
طريقة التقديم:
للتقديم على وظيفة مسؤول مطالبات طبية، يمكن التقديم من خلال الرابط التالي.
اضغط هنا للتقديم على وظيفة مسؤول مطالبات طبية
للتقديم على وظيفة مسؤول الموافقات الطبية، يمكن التقديم من خلال الرابط التالي.
اضغط هنا للتقديم على وظيفة مسؤول الموافقات الطبية
نصيحة قبل التقديم
هل سيرتك الذاتية جاهزة لاجتياز أنظمة الفرز الآلي؟ حمّل نماذج سيرة ذاتية ATS مجانية 2026 بصيغة Word، مع أداة مجانية لفحص توافق سيرتك، قبل التقديم على هذه الوظيفة.
